Introducción
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad
y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la
salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus
resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos,
enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se
trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante
los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del
área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico,
mental y social del mismo.
Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención médica, en los que el uso del
expediente clínico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se considera
de la mayor relevancia para su correcta integración, buscando que en el proceso de atención se generen los mayores beneficios.
En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice
la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo
cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios
esperados.
Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al
personal del área de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que
proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida
el principio ético del secreto profesional.
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de
carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se
brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y procesos de integración funcional
y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico
convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico,
jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente.
Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán en cuenta invariablemente, los principios
científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la
cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del
usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
1 Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración,
uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
2 Campo de aplicación
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios
de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

NOM-004-SSA3-2012