Caso Clínico

Datos del Paciente
– Nombre: Pedro
– Edad: 67 años
– Sexo: Masculino
– Ocupación: Jubilado (ex-albañil)
– Estado Civil: Casado
– Dirección: Calle Falsa 123, Colonia Centro, Ciudad de México

Historia Clínica Completa

Antecedentes Heredo-Familiares:
– Padre fallecido a los 75 años por complicaciones de diabetes mellitus tipo 2.
– Madre con hipertensión arterial y artritis reumatoide.
– Hermanos con antecedentes de enfermedades cardiovasculares.

Antecedentes Personales Patológicos:
– Diagnóstico de hipertensión arterial desde hace 10 años, tratado con enalapril 10 mg diarios.
– Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 5 años, en tratamiento con metformina 850 mg dos veces al día.
– Hiperlipidemia en tratamiento con atorvastatina 20 mg una vez al día.
– Apoplejía (accidente cerebrovascular) hace 2 años sin secuelas permanentes.
– Episodios recurrentes de infecciones del tracto urinario.

Antecedentes Personales No Patológicos:
– No fumador.
– Consumo ocasional de alcohol (1-2 bebidas por semana).
– Actividad física limitada a caminatas cortas debido a dolor en las articulaciones.

Alergias:
– Alergia a los mariscos (reacción anafiláctica).

Actividad Laboral:
– Jubilado desde hace 5 años, trabajó como albañil.

Entorno y Vivienda:
– Vive en una casa de un piso con su esposa. No tiene escaleras, lo que facilita la movilidad. El entorno es urbano con acceso a servicios médicos cercanos.

Padecimiento Actual
Paciente acude a urgencias por presentar dolor torácico opresivo de inicio súbito mientras estaba en reposo, irradiado al brazo izquierdo y mandíbula, acompañado de diaforesis, náusea y disnea de aproximadamente 30 minutos de evolución.

Signos y Síntomas
– Dolor torácico opresivo.
– Irradiación del dolor al brazo izquierdo y mandíbula.
– Diaforesis.
– Náusea.
– Disnea.
– Palidez.

Exploración Física
– Peso: 82 kg
– Talla: 1.75 m
– IMC: 26.8 kg/m² (Sobrepeso)
– Tensión arterial: 150/90 mmHg
– Frecuencia cardiaca: 98 lpm
– Frecuencia respiratoria: 24 rpm
– Temperatura: 37.2°C
– Saturación de oxígeno: 92% (en aire ambiente)

Exploración Cardiovascular:
– Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.
– Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Exploración Respiratoria:
– Murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares, sin estertores ni sibilancias.

Exploración Abdominal:
– Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente.

Extremidades:
– Edema +1 en ambos miembros inferiores.
– Fuerza y sensibilidad conservadas.

Resultados de Laboratorio y/o Estudios de Gabinete
– Electrocardiograma (ECG): Elevación del segmento ST en derivaciones V2-V4.
– Troponina I: Elevada (0.8 ng/mL).
– Perfil lipídico:
– Colesterol total: 220 mg/dL
– LDL: 140 mg/dL
– HDL: 35 mg/dL
– Triglicéridos: 180 mg/dL
– Glucosa en ayunas: 160 mg/dL
– Hemoglobina glucosilada (HbA1c): 7.5%
– Función renal:
– Urea: 35 mg/dL
– Creatinina: 1.2 mg/dL
– Radiografía de tórax: Cardiomegalia leve, sin signos de congestión pulmonar.

Diagnóstico(s) Médico(s)
– Infarto agudo del miocardio (IAM) con elevación del segmento ST.
– Hipertensión arterial sistémica.
– Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada.
– Hiperlipidemia.

Tratamiento Farmacológico y No Farmacológico
Farmacológico:
– Aspirina: 300 mg vía oral como dosis inicial, seguido de 100 mg diarios.
– Clopidogrel: 300 mg vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg diarios.
– Atorvastatina: 80 mg vía oral diaria.
– Enalapril: 10 mg vía oral dos veces al día.
– Metformina: 850 mg vía oral dos veces al día.
– Insulina NPH: Ajuste de dosis según glucemias capilares.
– Morfina: 2 mg IV en bolo para el manejo del dolor.
– Nitroglicerina: Infusión IV ajustada según respuesta hemodinámica.

No Farmacológico:
– Monitorización continua en unidad de cuidados intensivos.
– Oxigenoterapia para mantener saturación >94%.
– Reposo absoluto en cama.
– Evaluación por cardiología para considerar intervención coronaria percutánea.
– Dieta hiposódica, hipocalórica y controlada en carbohidratos.
– Programa de rehabilitación cardíaca post-alta.
– Educación al paciente y familia sobre signos de alarma y manejo de factores de riesgo cardiovascular.